一、办法修订背景
《杭州市基本医疗保险门诊透析费用结算管理办法》（杭人社发〔2013〕621号）自2014年1月1日起正式实施以来，总体运行平稳，我市透析参保人员疾病经济负担明显减轻，相关医疗机构门诊透析服务规范、费用管控效果较好。但近年随着我市基本医疗保险市级统筹政策的实施、国家药品目录调整、国家和省药械集采等相关工作的推进，部分内容已不符合当前实际，有必要进行修订和完善。
二、文件依据
（一）《杭州市人民政府关于印发杭州市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》（杭政函〔2021〕77号）；
（二）《杭州市人民政府关于印发杭州市基本医疗保障办法的通知》（杭政〔2025〕88号）。
三、主要内容和新旧政策差异
本次政策修订后进一步明确了办法的适用对象、备案要求、费用范围、待遇享受和费用结算等内容。
（一）调整执行范围。根据《杭州市人民政府关于印发杭州市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》（杭政函〔2021〕77号）要求，全市执行统一的门诊透析费用结算管理政策，并建立分级经办管理机制。修订后的《办法》适用于医保经办机构与全市门诊透析定点医院之间的费用结算管理。
（二）调整参保人员覆盖范围。根据《杭州市人民政府关于印发杭州市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》（杭政函〔2021〕77号）要求，此次修订将透析人员覆盖范围由职工基本医疗保险参保人员扩大至职工基本医疗保险参保人员和城乡居民基本医疗保险参保人员，并明确城乡居民基本医疗保险参保人员门诊透析费用的个人承担比例。
（三）调整检验、检查项目范围。为确保透析质量和安全，提高透析患者生存质量，需对透析患者定期进行相关检查、检验，以及时评估透析治疗效果。根据透析定点医院意见建议，修订后的《办法》增加了24小时尿蛋白定量、腹部X线检查等检查、检验项目。
（四）调整药品分类、范围和管理方式。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》分类标准，结合透析定点医院的意见建议，对原药品分类和范围进行调整。肝素类药品不再纳入定额管理范围，相关费用纳入该定点医院门诊特殊病种费用，按总额预算规定予以管理。
（五）调整定额标准。根据透析人员透析治疗费实际发生情况重新测算与透析定点医院结算的透析定额标准。今后，将根据透析人员费用发生和医保目录等相关政策调整情况，对定额标准适时予以调整公布。
（六）完善费用管理。一是对费用定额管理进行优化完善，增加“实际发生的透析治疗费低于全年透析定额20%（含）以内的部分，差额部分由医保基金按基金支付比例的60%予以支付；低于全年透析定额20%以下部分，医保基金不予支付”。主要目的是避免透析定点医院为获取激励，发生服务不足而损害参保人员权益问题。二是明确市医保经办机构应根据透析人员在透析治疗期间的住院或有效备案时间不满整月情况下，按相应天数折算扣除透析定点医院的定额标准，透析人员在透析治疗期间未在透析定点医院发生的透析治疗费纳入透析定点医院的定额管理，避免基金重复支付。
四、适用范围
本办法适用于因患慢性肾功能衰竭需进行门诊透析治疗的职工基本医疗保险参保人员和城乡居民基本医疗保险参保人员；适用于医保经办机构与门诊透析定点医院之间的费用结算管理。
五、关键词解释
1.单病种备案指因患慢性肾功能衰竭需进行门诊透析治疗的参保人员，凭相关证明材料按规定办理登记备案，并选择一家透析定点医院治疗。
2.门诊特殊病种备案是指参保人员在患有省市医保部门规定的门诊特殊病种后，凭相关证明材料按规定办理登记备案。
六、施行时间
本办法自2026年1月1日起施行。
七、解读机关、解读人及政策咨询电话
解读单位：杭州市医疗保障局医药服务管理处
联系人：杨军
政策咨询电话：0571-89583024